Al Responsabile dell'Ufficio Elettorale
DEL COMUNE DI FRANCAVILLA BISIO
15060 FRANCAVILLA BISIO (AL)

Oggetto: Domanda di inserimento nell’albo dei Presidenti di seggio elettorale.

Io Sottoscritta/o __________________________________________
 nata/o il ____________________________ a ____________________________________
residente in FRANCAVILLA BISIO
VIA ___________________________________
di professione : _________________________________
Tel. N. ____________________

Iscritta nelle liste elettorali di questo Comune 

	In relazione al disposto dell’art.1, comma 7, della Legge 21/03/1989, n.53, istitutiva dell’Albo dei Presidenti di seggio elettorale,

C H I E D O

di essere inserita nell’Albo delle persone idonee all’ufficio di Presidente di seggio elettorale istituito presso la Corte d’Appello.

Per lo scopo
D I C H I A R O

1)	Di essere elettrice di codesto Comune;
2)	Di essere in possesso del seguente titolo di studio: ___________________________;

FRANCAVILLA BISIO, li ______________
LA RICHIEDENTE

_____________________________
(firma)